[통신서비스 가입신청서 미제공 및 불법 보관]

개인정보 수집·이용 동의(신고 접수 시)

개인정보보호 자율감시센터에서는 신고 처리를 위해 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

☐ 개인정보 수집 및 이용

o 개인정보 수집 및 이용 목적

- 신고 처리, 신고 내용 문의 및 결과 회신 등

o 개인정보 수집 항목

- 신고인 정보(성명, 연락처(개통 전화번호), 이메일, 이용중인 통신사, 개통일시)

o 개인정보의 보유 및 이용기간

- 신고인 확인, 신고내용 확인, 분쟁 조정을 위한 기록보존, 불만 처리, 사실관계 확인을 위한 연락•통지, 처리결과 통보, 증빙자료 보관을 위해 3년간 보관 후 파기

o 개인정보의 수집 및 이용 거부

- 개인정보의 수집 및 이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신고접수가 되지 않음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?         ☐동의함  ☐동의하지 않음

☐ 개인정보의 제3자 제공

o 개인정보를 제공받는 자

- 자율감시센터 참여 사업자 중 신고 접수된 사업자, 검찰 및 경찰 수사기관 등 유관기관의 조사(수사) 절차 상 필요한 경우

o 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 신고 내용에 따른 사실관계 확인 및 신고처리 관련 자료의 제출, 신고 내용 중 위법사항에 대한 수사 등 소관 업무 처리

o 제공하는 개인정보의 항목

- 신고인 정보(성명, 연락처(개통 전화번호), 이메일, 이용중인 통신사, 개통일시), 유통점명, 유통점 주소, 유통점 연락처, 신고내용, 신고 증빙자료

o 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용 기간

- 신고 처리 및 관련 법령에 따라 보관 후 파기

o 개인정보 제3자 제공 거부

- 개인정보의 제3자 제공에 대하여 거부 할 수 있으며, 거부할 경우 해당 사업자, 수사기관 등 관계기관의 조사(수사) 절차가 진행될 수 없어 조사불가 처리됨을 알려드립니다.

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?           ☐동의함  ☐동의하지 않음

※ 본인은 본 『개인정보의 수집 · 이용 · 제3자 제공 동의서』 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20   년     월     일      성명:                 (인 또는 서명)

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	*유통점 주소		*유통점 방문 일시(1차)	년 월 일 시 분
	유통점 연락처		유통점 방문 일시(2차)	년 월 일 시 분
*신고 내용	※ 신고 내용을 자세히 기재하여 주시기 바랍니다.
증빙자료 (첨부자료 등)	※ 신고서 제출 시 증빙자료 첨부 목록 기재(증빙 누락여부 확인을 위해) 바랍니다. (첨부 예 : 이동통신서비스 가입과정에서 작성한 가입신청서를 이용자의 요청에도 돌려주지 않은 사실을 입증할 수 있는 현장 녹취 또는 영상자료)
※ 허위사실 기재나 부정 목적으로 신고한 사실이 확인되는 경우 신고 제한과 그로 인해 발생하는 모든 민·형사상 책임은 신고인이 지게 되므로 유의하시기 바랍니다.
위 내용은 거짓 없는 사실로 피신고자의 부정행위에 대해 “개인정보보호 자율감시센터”에 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명)

※개인정보 수집·이용 동의서와 신고서를 작성하여 1661@opa.or.kr 이메일로 접수하여 주시기 바랍니다.