【개인정보보호 자율감시센터 포상금 지급 신청서】

【신청자 정보】* 신고인이 대리인인 경우 가족관계증명원 첨부 필요

성    명

(신 고 인)

포상신고 번호

포[          -           ]

연락처

(휴대폰)

주    소

【포상금 지급계좌 정보】* 신청자와 예금주는 반드시 동일해야 함

은 행 명

예 금 주

(신고인)

계좌번호

신고포상금 지급을 위한 목적으로 개인정보를 수집․이용하며, 수집된 개인정보는 포상금 지급 관련 증빙자료 보관을 위해 3년간 보유합니다. 개인정보보호 자율감시센터의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?    □ 동의함    □ 동의하지 않음

※ 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 신고포상금 지급신청절차가 이루어지지 않을 수 있습니다.

국세기본법 시행령 §68에 따라 신고포상금 지급을 위한 목적으로 주민등록번호를 수집·이용하며, 수집된 주민등록번호는 포상금 지급 관련 증빙자료 보관을 위해 3년간 보유합니다.

주민등록번호	-

개인정보보호 자율감시센터의 주민등록번호 수집에 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

※ 동의하지 않을 경우 본인임을 확인할 수 없으므로, 지급신청절차가 이루어지지 않을 수 있습니다.

상기 본인은 “개인정보보호 자율감시센터 포상금 지급신청서”에 작성된 내용이 사실과 다름이 없으며, 신고에 따른 포상금 지급을 요청합니다.

20     년      월      일

성  명 :                   (인)

<첨부서류>

1. 신분증 사본(본인확인용) 1부

2. 대리인의 경우 가족관계증명원 1부.

3. 상기 신고서에 게재한 계좌번호 통장 사본 1부. 끝.